民情直通车本期话题：盐城市基本医疗保险和生育保险市级统筹
2020-11-12 21:46   浏览人次：
　　问：市级统筹经办管理的主要内容是什么？
　　答：市级统筹后，在经办管理上主要是“一执行、一推进、一健全”。执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范；推进“一站式、一窗式”服务模式，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设；健全市、县（市、区）、镇（街道）经办管理服务网络。
　　问：市级统筹后职工医疗保险年度累计纳入报销的医疗费用最高限额是多少？
　　答：市级统筹后，职工医疗保险年度累计纳入报销的医疗费用最高限额统一为53万元。对县（市）参保职工来说，有了很大的提升。比如，响水县参保职工刘先生，因患病就医，发生的政策范围内医疗费用是45万元，原来纳入报销范围的费用只有31万元（响水的医疗费用最高限额），现在可以全部纳入报销范围。
　　问：市级统筹后，城乡居民门诊普通疾病待遇是如何享受的？
　　答：一个待遇年度内，参保人员在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，其中家庭医生签约服务的报销55%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销30%，单日基金支付限额30元。年度基金支付限额为750元。
　　问：市级统筹后医保定点机构将如何进行管理？
　　答:主要有三个方面：一是执行统一的定点医药机构协议管理办法；实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制，对申请纳入协议管理的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情形及相应处理措施。
　　二是全市范围内现有的定点医药机构实行定点互认，统一为盐城市医疗保险定点医药机构，面向全市服务；新增申请定点的，市区三级医疗机构由市医疗保险经办机构受理，其他医药机构按照辖区由县（市、区）医疗保险经办机构受理。对确认定点的医药机构统一报市医疗保险经办机构备案，作为盐城市医疗保险定点医药机构。
　　三是市医疗保险经办机构负责市区三级医疗机构的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管，县（市、区）医疗保险经办机构负责辖区内定点医药机构的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管，并按月结算参保人员持社会保障卡发生的医药费用。　　（未完待续）
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